美容整形 口コミ 相談 顧客 満足度 施術

1. お住まいの地域をお選び下さい。

2. あなたの性別は？

3. 受けられた施術内容はなんですか？（複数選択可）

• 目・二重
• 脂肪吸引
• 若返り
• 脱毛
• その他
• 鼻
• 豊胸術
• 女性器形成
• 美容歯科
• 輪郭
• ワキガ・多汗症
• スキンケア
• 男性美容

4. 受けられたクリニックは？

5. 担当のドクターのお名前は？（覚えていらっしゃる方のみご記入下さい）

6. 施術を受けられたのはいつ頃でしょうか？

• 1週間以内
• 1ヶ月以内
• 半年以内
• 1年以内
• 1年以上前

7. クリニックを選ばれた理由はなんですか？（複数選択可）

• 自宅・会社から近い
• 施設・設備が新しい・きれい
• 受診したい診療科があった
• 値段が安いor高いから
• 医療設備が充実している
• テレビをみて
• ホームページをみて
• スタッフの対応が良かったから
• 家族・知人に聞いて
• 情報誌・広告などをみて
• その他医療機関からの紹介

8. クリニックの印象について

• 非常に満足
• 満足
• 普通
• 不満
• 非常に不満

9. クリニックの料金について

• 非常に満足
• 満足
• 普通
• 不満
• 非常に不満

10. クリニック・院内の衛生面・清潔感はいかがでしたか？

• 非常に満足
• 満足
• 普通
• 不満
• 非常に不満

11. ドクターのカウンセリングや診察の対応はいかがでしたか？

• 非常に満足
• 満足
• 普通
• 不満
• 非常に不満

12. スタッフの対応はいかがでしたか？

• 非常に満足
• 満足
• 普通
• 不満
• 非常に不満

13. アフターケアはいかがでしたか？

• 非常に満足
• 満足
• 普通
• 不満
• 非常に不満

14. 受けた施術で希望通りの結果は得られましたか？

• 非常に満足
• 満足
• 普通
• 不満
• 非常に不満

15. 受けたクリニックを人に勧めたいと思いますか？

• はい
• いいえ

16. 受けられた施術のお支払い方法は？

• 現金一括
• クレジット
• 分割払い

※「分割払い」をお選びになった方は、どのような分割払いをご利用になったかをご記入下さい。